دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سمنان
پرسشنامه اطلاعات فردی دانشجو
- مشخصات فردی:
نام و نام خانوادگی : نام پدر : تاریخ تولد: / /
تابعیت : مذهب : محل تولد : شماره شناسنامه : محل صدور :
وضعیت تأهل : متأهل □ مجرد □ جنس : زن □ مرد □
بومی □ غیر بومی □
- مشخصات اعضای خانواده و نشانی - دقیق محل سکونت خانواده :
نام و نام خانوادگی پدر : میزان تحصیلات پدر : شغل پدر : تلفن همراه:
پدر در قید حیات: آری □ خیر □
نام و نام خانوادگی مادر: میزان تحصیلات مادر : شغل مادر : تلفن همراه:
شماره تلفن و کد شهر : کد پستی : آدرس ایمیل دانشجو :
مادر در قید حیات: آری □ خیر □
تلفن همراه دانشجو:
- محل سکونت دانشجو در زمان تحصیل در این دانشگاه:
خوابگاه □ پدر و مادر □ اجاره □ پانسیون □ افراد نزدیک فامیل □
آدرس محل سکونت فعلی درزمان تحصیل :
تلفن محل سکونت:
- تحصیلات متوسطه :
رشته : سال : معدل کتبی :
سابقه استعداد درخشان:
سابقه کسب مقام در المپیادهای علمی:
سایر دستاوردهای علمی:
آدرس محل تحصیل :
آخرین مدرک تحصیلی :
الف – رشته پیش دانشگاهی : سال اخذ : معدل (پیش دانشگاهی) :
ب - سایر مقاطع : رشته : سال اخذ : معدل کل :
محل اخذ آخرین مدرک تحصیلی پیش دانشگاهی یا سایر :
- مشخصات تحصیلی:
شماره دانشجویی : سال ورود به دانشگاه: ترم اول□ ترم دوم□ دانشکده:
رشته : کد قبولی : رتبه قبولی : مقطع تحصیلی: پزشکی□ کارشناسی ارشد□ کارشناسی□
سهمیه قبولی: روزانه□ بومی□ بین الملل پردیس□
انتقالی از دانشگاه : مهمانی از دانشگاه : جابجایی از دانشگاه : سابقه انصراف یا تغییر رشته :
در صورت اشتغال یا بورسیه و یا مأمور به تحصیل از طرف سازمانها و نهادها نوع شغل ، آدرس محل کار و آخرین حکم کارگزینی خود را ارائه نمائید .
نوع شغل : آدرس محل کار :
- فعالیتهای فوق برنامه و علایق هنری و فرهنگی:
- حوادث تاثیر گذار زندگی:
- سابقه بیماری یا مصرف دارو:
- وضعیت اقتصادی دانشجو: ضعیف □ متوسط □ خوب □ عالی □
- فعالیت های اوقات فراغت:
توجه: دانشجویان واجد شرایط استعداد درخشان با ارائه معرفی نامه به معاونت دانشجویی دانشگاه می توانند از تسهیلات خوابگاه با تعداد نفرات کمتر استفاده نمایند.
نام و نام خانوادگی:
امضاء:
تاریخ:
برای دریافت پرسشنامه اطلاعات فردی دانشجویان وارد شوید