دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی سمنان

دانشکده پزشکی

پرسشنامه اطلاعات فردی دانشجو

  1. مشخصات فردی:

نام و نام خانوادگی :                      نام پدر :                            تاریخ تولد:       /    /

تابعیت :                   مذهب :             محل تولد :          شماره شناسنامه :             محل صدور :

وضعیت تأهل :       متأهل □   مجرد □               جنس :  زن □    مرد □

بومی □ غیر بومی □

  1. مشخصات اعضای خانواده و نشانی - دقیق محل سکونت خانواده :

نام و نام خانوادگی پدر :                 میزان تحصیلات پدر :               شغل پدر :          تلفن همراه:

پدر در قید حیات:    آری □    خیر □

نام و نام خانوادگی مادر:                  میزان تحصیلات مادر :             شغل مادر :         تلفن همراه:

شماره تلفن و کد شهر :                   کد پستی :            آدرس ایمیل دانشجو :

مادر در قید حیات:    آری □    خیر □

تلفن همراه دانشجو:   

  1.   محل سکونت دانشجو در زمان تحصیل در این دانشگاه:

خوابگاه □         پدر و مادر □              اجاره □      پانسیون □     افراد نزدیک فامیل □

آدرس محل سکونت فعلی درزمان تحصیل :

تلفن محل سکونت:

  1. تحصیلات متوسطه :       

رشته :             سال :              معدل کتبی :

سابقه استعداد درخشان:

سابقه کسب مقام در المپیادهای علمی:

سایر دستاوردهای علمی:

آدرس محل تحصیل :

آخرین مدرک تحصیلی :

الف – رشته پیش دانشگاهی :                 سال اخذ :                  معدل (پیش دانشگاهی)  :

ب - سایر مقاطع :           رشته :              سال اخذ :                 معدل کل :

محل اخذ آخرین مدرک تحصیلی پیش دانشگاهی یا سایر :

  1. مشخصات تحصیلی:

شماره دانشجویی :            سال ورود به دانشگاه:          ترم اول□        ترم دوم□            دانشکده:

رشته :         کد قبولی :         رتبه قبولی :           مقطع تحصیلی: پزشکی□ کارشناسی ارشد□ کارشناسی□

سهمیه قبولی: روزانه□       بومی□          بین الملل پردیس□

انتقالی از دانشگاه :          مهمانی از دانشگاه :          جابجایی از دانشگاه :       سابقه انصراف یا تغییر رشته :

در صورت اشتغال یا بورسیه و یا مأمور به تحصیل از طرف سازمان­ها و نهادها نوع شغل ، آدرس محل کار و آخرین حکم کارگزینی خود را ارائه نمائید .

نوع شغل :                        آدرس محل کار :

  1. فعالیت­های فوق برنامه و علایق هنری و فرهنگی:
  2. حوادث تاثیر گذار زندگی:
  3. سابقه بیماری یا مصرف دارو:
  4. وضعیت اقتصادی دانشجو: ضعیف □        متوسط □          خوب □        عالی □
  5. فعالیت های اوقات فراغت:

توجه: دانشجویان واجد شرایط استعداد درخشان با ارائه معرفی نامه به معاونت دانشجویی دانشگاه می توانند از تسهیلات خوابگاه با تعداد نفرات کمتر استفاده نمایند.

 

نام و نام خانوادگی:

امضاء:

تاریخ:

 

 

برای دریافت پرسشنامه اطلاعات فردی دانشجویان وارد شوید

/uploads/21/2022/Jun/01/پرسشنامه اطلاعات فردی.pdf